Inschrijfformulier Tandarts Ede

Persoonlijke gegevens

Naam(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Adres(Vereist)
Kies uit een van de volgende documenten: reisdocument, rijbewijs of vreemdelingendocument.

Zorggegevens

Naam huisarts
Adres
Naam Apotheker(Vereist)
Geeft u aan bij welke zorgverzekeraar u zit aangesloten. Staat deze er niet tussen? Geef dat dan aan met "anders"
Registreer gezinslid
Initialen
Achternaam
Tussenvoegsel
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht
BSN / Sofinummer
Telefoon
E-mail
Verzekeraar
Polisnummer
 

Aanvullende informatie

Waar schrijft u zich voor in?
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

* De kosten van een eerste bezoek zijn afhankelijk van uw mondgezondheid en reeds aanwezige recente gegevens. Tijdens de eerste intake afspraak worden, naast een mondonderzoek (upt code C001), mogelijk ook aanvullende röntgenfoto’s (upt code 2x X10 en/of X21) gemaakt indien deze niet digitaal op het moment van de afspraak aanwezig zijn of ouder dan 12 maanden zijn. Om de actuele tarieven van deze codes in te zien, verwijzen wij u naar https://www.allesoverhetgebit.nl/alles-over-kosten-en-vergoedingen/tarieven-2024/.

Afhankelijk van uw zorgverzekering kunnen de kosten van de intake (deels) vergoed worden. Onze declaraties worden verwerkt door de firma Infomedics. Infomedics dient de nota in bij uw zorgverzekeraar. Als u (voor een deel) onverzekerd blijkt te zijn, krijgt u de (rest)nota toegestuurd

Let op: Pas als u bij de intake afspraak bent geweest, bent u patiënt bij Tandarts Ede. Tot die tijd verwijzen wij u bij klachten nog naar uw huidige tandarts.